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der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
Bestellt am/erhalten am (*)
- Name des/der Verbraucher(s)
- Anschrift des/der Verbraucher(s)
- Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
- Datum
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